Traquelectomia Radical – Cirurgia Preservadora de Fertilidade

O câncer do colo uterino é o quarto tumor no mundo em incidência na mulher, e o tratamento padrão com histerectomia radical ou radioterapia anulam a possibilidade destas pacientes gestarem futuramente.

Traquelectomia radical ou Cirurgia preservadora de fertilidade em câncer do colo do útero procedimento cirúrgico que visa o tratamento do câncer de colo uterino em paciente nuligestas ou que desejam manter a fertilidade, onde seguindo a determinadas normas é possível tratar o câncer do colo uterino preservando o corpo uterino e ovários com intuito de tentar uma gestação futura sem diminuir a chance de cura desta paciente. A cirurgia visa a retirada do colo uterino quase até o nível do istmo transição com corpo uterino que deve ser preservado junto com trompas e ovários somada a retirada de 2 cm de vagina (margem) junto com linfonodos pélvicos, na maior parte das vezes empregando a técnica do linfonodo sentinela. Dr Marcelo Biasi Cavalcanti é um dos pioneiros nesta cirurgia a nível de Brasil estando presente na equipe que realizou a primeira cirurgia no INCA (Instituto Nacional do Câncer) em 2005 no Rio de Janeiro e já realizando desde 2006 em Joinville, o que lhe dá grande experiência acumulada nestes anos. A cirurgia que pode ser realizada através da via vaginal somado a laparoscopia, laparotomica (aberta) ou preferencialmente pela via minimamente invasiva laparoscópica ou robótica. 

INDICAÇÃO

São critérios de seleção, primeiro o desejo da paciente em manter a fertilidade, ideal paciente pacientes nulígesta com menos de 40 anos.  Paciente sem fator irreversível de infertilidade como radioterapia pélvica prévia. Tumor com até 2 cm para via vaginal ou abdominal minimamente invasiva, e alguns casos com até 3 cm por via abdominal laparotomica. Tipo histopatológico carcinoma escamoso invasor ou adenocarcinoma invasor não especial. A obtenção de margens cirúrgicas livres (vagina, paramétrios) e a ausência de invasão linfonodal vista em exames de imagem e confirmada na histopatologia.

RECUPERAÇÃO E COMPLICAÇÕES

Normalmente a paciente vai para casa no primeiro dia de pós-operatório, com um bom controle da dor com medicação oral, ausência de náusea e vômitos e deambulação precoce. A grande maioria das ditas complicações são de menor gravidade e temporárias, autolimitadas ou de resolução simples. São alterações esperadas normalmente no pós-operatorio a necessidade de sondagem vesical de demora por 3 a 5 dias devido a disfunção temporária da inervação da bexiga causada pela dissecção cirúrgica e a mudança na cor da urina para azul esverdeado em casos onde foi realizada a técnica de isolamento do linfonodo sentinela com o corante azul patente.

Infecção de ferida de operatória, lentificação nas evacuações e leve distensão abdominal e sangramento vaginal de  pequena quantidade são intercorrências que podem acontecer no pós-operatorio precoce, muitas vezes auto-limitadas ou de manejo simples. Edema de membros inferiores na maioria assintomático é muito comum nos casos onde não foi possível fazer a técnica do linfonodo sentinela e necessitou a linfadenectomia pélvica. Como alterações incomuns mas passiveis da cirurgia: temos a lesão de via urinária ureter ou bexiga, devido a grande manipulação e isolamento por dissecção necessários destas estruturas devido a estarem em contato intimo na área necessária para se obter a margem livre de câncer. Lesões de intestino pela dissecção do septoretovaginal ou vascular pela linfadenectomia são raras.

RESULTADO

Com um tempo médio de cirurgia de 3 horas e um sangramento médio de 250 ml onde não necessitamos de transfusão e uma recuperação rápida com alta hospitalar no mesmo dia ou dia seguinte, a recuperação da traquelectomia radical é bastante satisfatória levando em consideração o porte da cirurgia. A paciente é liberada para deambular progressivamente e precocemente, solicitamos não fazer atividade física que necessite esforço físico moderado a intenso por 30 dias. Não ter relação sexual nos primeiros 60 dias após a cirurgia, devido ao tempo de cicatrização necessário do corpo uterino a vagina, após este período a paciente pode ter relação sexual com alguma forma de anticoncepção, pois orientamos a tentar gestar somente após 6 meses da cirurgia, onde já tivemos o resultado histopatológico da cirurgia demonstrando que o tratamento não irá precisar complementar com radioterapia e os exames de controle pós tratamento do câncer como preventivo e ressonância de pelve ou PET-CT estão sem evidencia de doença, ou seja, normal. Então passados 2 meses do repouso relativo, onde a paciente estava liberada para deambular e fazer atividades onde não necessitasse erguer mais que 5 Kg, a paciente é liberada a voltar a fazer atividades físicas mais intensas, como academia, natação.

A preservação da função ovariana e uterina levam a uma menstruação normal no pós-operatorio. A menstruação pode sofrer alguma alteração pelo stress vivencicado pela paciente que normalmente retornam ao normal com 2 a 3 meses. Pacientes que já tinham alterações do ciclo menstrual tendem a manter. Apesar do uso de molde alguns casos podem evoluir com um fechamento parcial ou total do novo orifício do canal uterino, estenose de canal, e resultar em um aumento da dor pélvica tipo cólica abdominal e ganho no volume abdominal devido a dificuldade do sangue menstrual em sair do útero para a vagina por este orifício. Nestes casos necessitamos dilatar o neoorificio sob sedação e colocarmos novamente um molde para ajudar que o processo de cicatrização resulte num neoorifício com aberturar suficiente para passagem do sangue menstrual e assim também no sentido contrário do espermatozoide necessário para a gravidez durante a ovulação.

GRAVIDEZ

Orientamos tentar a gravidez 6 meses após a cirurgia com exames de controle normais. Como fatores que dificultam a gravidez temos a estenose do colo uterino já citado acima, a diminuição das glândulas do canal cervical com diminuição do tampão mucoso e incopetencia istmo cervical levando a um maior número de parto prematuros. Caso a paciente não engravide por meio natural em 6 meses, orientamos a tentar a fertilização in vitro. A taxa de gestação fica em torno de 75 % menor que os 85 % da população geral. A gestação deve ser acompanhada em centro com experiência em gestação de alto risco com uma ruptura prematura de membrana de 20% em  comparção aos 4 % da população geral. O parto deve ser feito por cesariana, pois a paciente tem uma cerclagem uterina que diminui a ruptura prematura de membrana.

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