Cistos e Nódulos Mamários – Fibroadenoma – Nodulectomia

Toda mulher ou homem ao palpar um nódulo na mama que até então não era palpado procura o auxílio médico. Nesse caso, procura-se um ginecologista ou mastologista, pois o primeiro pensamento que temos é que pode se tratar de um câncer. Felizmente, a imensa maioria dos nódulos mamários palpáveis e/ou impalpáveis dos 20 aos 50 anos são benignos, contudo é fundamental excluir câncer, e para ficar tranquilo necessitamos levar em consideração na consulta várias características no exame físico e palpação com movimentação deste dentro da mama, formato, presença ou não de edema e retração de pele ou papila, somado a idade, história familiar, tratamentos feitos pela paciente, secreção e características.

O exame físico somado à história, ajuda a aumentar ou afastar a hipótese de câncer e deve ser complementado com exame de imagem. A ultrassonografia de mama é o exame que auxilia muito, tem baixo custo e é rápido, com uma boa precisão para avaliar o nódulo, além de conseguir separar se o nódulo é um cisto (conteúdo líquido envolto por uma cápsula) ou realmente sólido. Cistos são, na sua maioria, benignos, de modo que o câncer, na maioria das vezes, é sólido. Porém, nem todo nódulo sólido é câncer, das lesões sólidas a grande maioria será benigna também. A ultrassonografia de mama consegue demonstrar outras características radiológicas fundamentais para afastar ou elevar a suspeita de câncer, como formato, contorno, limites, homogênea, sombra acústica, vascularização, espessura da cápsula, tamanho, vegetação.

No momento da consulta, podemos solicitar a Mamografia que servirá para avaliar radiologicamente também o nódulo, porém não consegue separar cisto de nódulo, mas levando em consideração o aspecto pode também elevar ou afastar a chance de câncer. A mamografia pode ser feita como oportunidade para avaliar a outra mama e descobrir uma lesão que não é vista no exame físico pela paciente e nem por seu médico e que faria parte da rotina de prevenção de uma paciente que não o faz a tempo apesar de estar na faixa etária de rastreio, lesões como as microcalcificações que na sua maioria somente são vistas na mamografia e que podem representar um carcinoma inicial antes do crescimento e formação do nódulo.

Assim, levando em consideração a idade, risco familiar e pessoal podemos além de solicitar a ultrassonografia de mama completarmos com uma mamografia. Na suspeita de câncer é fundamental que se faça a biópsia tecidual do nódulo, e em nódulos onde o aspecto é benigno ou cistos sintomáticos (dor ou facilmente palpáveis) realizamos a punção com agulha fina para resolução do cisto.

Classificamos os cistos em simples, complicados e complexos. Cistos simples são tratados com punção quando necessário para controle da dor local ou por serem facilmente palpáveis, o líquido não é enviado para estudo por citologia, a não ser que tenha aspecto hemorrágico ou mucinoso. Cistos complicados que são aqueles que parecem ter um líquido heterogêneo na ultrassonografia são aspirados com agulha fina e seu material pode ser enviado para cultura quando as características do líquido falarem a favor de se tratar de uma infecção, mas não são estudados por citologia utilizando os mesmos critérios do cisto simples. Já os cistos complexos, que são aqueles que tem um septo ou cápsula grosseira (espessura maior que 5 mm), ou vegetação ou área sólida interna devem ser estudados com biópsia de agulha grossa para definir sua origem.

A grande maioria será benigno, de modo que não esperamos um reaparecimento na palpação ou exame de imagem num período de 2 a 4 meses. Algo semelhante acontece nos nódulos que, na ultrassonografia, confirmam serem sólidos. Dependendo da classificação, fatores de risco pessoal e familiar apenas fazemos o seguimento com exame de imagem. Na suspeita de câncer, é realizada a biópsia tecidual por core biópsia ou mamotomia guiada pelo exame de imagem, de preferência a ultrassonografia que é mais rápida e confortável para a paciente que a mamografia.

Das lesões benignas sólidas, a mais comum é o fibroadenoma, e para o tratamento do Fibroadenoma podemos fazer a nodulectomia ou apenas acompanharmos com exames de imagem a cada 6 meses por 2 anos. Neste ponto levo muito em consideração a opinião da paciente bem orientada, de que um nódulo benigno não aumenta a chance e nem vira câncer no futuro por ficar no local onde apareceu, mas pode permanecer crescendo e causar deformidade ou desconforto à paciente, o que também não é o comum. A imensa maioria permanece estável e não palpável quando o tamanho é menor que 2 cm, além de que novos nódulos de mesmas características benignas podem aparecer nas mamas com o passar dos anos.

Quando optamos por fazer a nodulectomia, o fazemos com as incisões mais estéticas possíveis por se tratar de uma lesão benigna. A cirurgia pode até ser realizada com anestesia, mas dou preferência para a sedação com anestesia local por acreditar no maior conforto para a paciente. A Nodulectomia é realizada em regime de hospital-dia, ou seja, alta hospitalar após a recuperação anestésica. Não há pontos para retirar, pois os pontos são internos e feitos com fio absorvível – sutura do tipo intradérmicas. O curativo será trocado a cada 5 a 7 dias, a não ser que a paciente o molhe ou suje. Normalmente, oriento fazer curativo por 2 a 3 semanas, e usar o sutiã todos os dias desde o pós-operatório precoce. O controle da dor é possível com analgésico simples e anti-inflamatório por 2 a 3 dias. Como complicação, podemos ter um hematoma, infecção local ou abertura dos pontos da ferida (deiscências), todos tratáveis conforme seu aparecimento. O afastamento do serviço é de geralmente 10 a 14 dias para trabalhos que demandem esforço físico, e 3 a 5 dias para aqueles que não o necessitam.

Nos nódulos que infelizmente confirmam um câncer através da biópsia, será necessário estudar mais a fundo o caso, com exame de imunohistoquímica da biópsia e exames para estadiar a paciente para definirmos qual a melhor estratégia de tratamento: iniciar por cirurgia, qual cirurgia? conservadora x mastecomia e reconstrução; ou iniciar o tratamento pela quimioterapia?

Outros nódulos benignos que acometem as mamas além dos fibroadenomas e cistos, são:

  • Abscessos – são nódulos dolorosos resultantes de uma infecção localizada com secreção purulenta interna, que merece ser drenado ou aspirado e tratado com antibioticoterapia.
  • Galactocele em pacientes que estão amamentando – pode obstruir um ducto e formar um cisto de leite que, após confirmação por aspiração por agulha fina, em geral é apenas acompanhado, não demandando tratamento cirúrgico.
  • Necrose de gordura por trauma local – também não demanda cirurgia, apenas controle da dor local.
  • Alteração fibrocística da mama – muito ligadas ao período menstrual e também não demandam tratamento cirúrgico.

O médico ao solicitar exames deve seguir a critérios, nesse caso a paciente e seu médico sentem um nódulo no exame da mama ou o exame é direcionado por uma queixa da paciente, pois senão estaremos gerando exames que encontrarão nódulos que mesmo assintomáticos, impalpáveis no exame físico gerarão outros exames e, portanto, ansiedade na paciente.

Essa situação ocorre com certa frequência onde nódulos assintomáticos que não necessitariam de consultas e exames de controle acabam sendo um achado incidental de exame de imagem, que acaba por gerar outro exame para controle radiológico bem como novas consultas.

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