Traquelectomia Radical – Cirurgia Preservadora de Fertilidade

O câncer do colo uterino é o quarto tumor no mundo em incidência na mulher. No Brasil, dependendo da região, o câncer de colo uterino varia de quarta posição (Sul) até empatada em primeiro em incidência com mama, como na região Norte. Mudanças no estilo de vida, bem como um investimento na carreira profissional fazem com que algumas destas mulheres que são acometidas pelo câncer de colo uterino ainda não tenham filhos, pois faziam parte de um desejo futuro dentro de seu planejamento. Infelizmente, o tratamento padrão do câncer de colo uterino com histerectomia radical ou radioterapia anula a possibilidade destas pacientes gestarem futuramente.

Traquelectomia radical ou Cirurgia preservadora de fertilidade em câncer do colo do útero é o procedimento cirúrgico que visa o tratamento do câncer de colo uterino em paciente nuligestas ou que desejam manter a fertilidade. Assim seguindo a determinadas normas, é possível tratar o câncer do colo uterino preservando o corpo uterino e ovários com intuito de tentar uma gestação futura sem diminuir a chance de cura desta paciente em relação ao tratamento padrão.

A cirurgia visa a retirada do colo uterino quase até o nível do istmo transição com corpo uterino que deve ser preservado junto com trompas e ovários somada a retirada de 2 cm de vagina (margem) junto com linfonodos pélvicos, na maior parte das vezes empregando a técnica do linfonodo sentinela.

A cirurgia pode ser realizada através da via vaginal somado a laparoscopia, laparotômica (aberta) ou preferencialmente pela via minimamente invasiva laparoscópica ou robótica. 

O Dr Marcelo Biasi Cavalcanti é um dos entusiastas e pioneiros nesta cirurgia a nível de Brasil estando presente na equipe que realizou a primeira cirurgia no INCA (Instituto Nacional do Câncer) em 2005 no Rio de Janeiro e já realizando desde 2006 em Joinville, o que lhe dá grande experiência acumulada nestes anos.

INDICAÇÃO

São critérios de seleção, primeiro o desejo da paciente em manter a fertilidade, ideal para pacientes nuligestas com menos de 40 anos; paciente sem fator irreversível de infertilidade como radioterapia pélvica prévia; tumor com até 2 cm para via vaginal ou abdominal por técnica minimamente invasiva, e alguns casos com até 3 cm por via abdominal laparotômica; tipo histopatológico carcinoma escamoso invasor ou adenocarcinoma invasor não especial; tipos histopatológicos mais raros tem literatura descrevendo o uso desta técnica mas não seriam o ideal; a obtenção de margens cirúrgicas livres (vagina, paramétrios) e a ausência de invasão linfonodal vista em exames de imagem durante o pré operatório e confirmadas com resultado da biópsia por histopatologia.

RECUPERAÇÕES E COMPLICAÇÕES

Normalmente a paciente vai para casa no primeiro dia de pós-operatório, com um bom controle da dor com medicação oral, ausência de náusea e vômitos, sendo estimulada a deambulação precoce. A grande maioria das ditas complicações são de menor gravidade e temporárias, autolimitadas e de fácil resolução. São alterações esperadas normalmente no pós-operatório a necessidade de sondagem vesical de demora por 3 a 5 dias, devido a disfunção temporária da inervação da bexiga causada pela dissecção cirúrgica, apesar do uso da técnica preservadora da inervação pélvica (nerve sparing). Em caso onde foi utilizado a técnica de isolamento do linfonodo sentinela com o corante azul patente, a urina pode mudar para azul esverdeado por alguns dias até eliminação do marcador corante.

Infecção de ferida operatória, lentificação nas evacuações e leve distensão abdominal, bem como sangramento vaginal de pequena quantidade são intercorrências que podem acontecer no pós-operatório precoce, muitas vezes auto-limitadas ou de manejo simples. Edema de membros inferiores na grande maioria assintomático, ou seja, imperceptível pela paciente, é muito comum nos casos onde não foi possível fazer a técnica do linfonodo sentinela e necessitou a linfadenectomia pélvica completa. Como alterações incomuns, mas passíveis da cirurgia temos: a lesão de via urinária ureter ou bexiga, devido à grande manipulação e isolamento por dissecção necessários destas estruturas devido a estarem em contato íntimo com a área necessária para se obter a margem livre de câncer. Lesões de intestino pela dissecção do septoretovaginal ou vascular pela linfadenectomia são raras.

RESULTADO

A recuperação da traquelectomia radical é bastante satisfatória levando em consideração o porte da cirurgia, com um tempo médio de cirurgia de 3 horas e um sangramento médio de 250 ml, onde não necessitamos de transfusão sanguínea e uma recuperação rápida com alta hospitalar no mesmo dia ou dia seguinte. A paciente é liberada para deambular progressivamente e precocemente. Solicitamos não fazer atividade física que necessite esforço físico moderado a intenso por 30 dias. Não ter relação sexual nos primeiros 60 dias após a cirurgia, devido ao tempo de cicatrização necessário do corpo uterino a vagina, após este período a paciente está liberada para ter relação sexual com alguma forma de anticoncepção, pois orientamos a tentar gestar somente após 6 meses da cirurgia. Solicitamos este intervalo entre a cirurgia e gestação para termos acesso aos exames de controle pós-operatório e controle da paciente, assim o resultado histopatológico da cirurgia já demonstrou que o tratamento não irá precisar complementar com radioterapia e os exames de controle pós tratamento do câncer como preventivo e ressonância de pelve ou PET-CT estão sem evidência de doença, ou seja, normal. Então passados 2 meses do repouso relativo, onde a paciente estava liberada para deambular e fazer atividades onde não necessitasse erguer mais que 5 kg, a paciente é liberada a voltar a fazer atividades físicas mais intensas, como academia ou natação.

A preservação da função ovariana e uterina levam a uma menstruação normal no pós-operatório. A menstruação pode sofrer alguma alteração pelo stress vivenciado pela paciente que normalmente retorna ao normal em 2 a 3 meses. Pacientes que já tinham alterações do ciclo menstrual tendem a mantê-lo. Apesar do uso de molde, alguns casos podem evoluir com um fechamento parcial ou total do novo orifício do canal uterino, conhecido como estenose de canal e resultar em um aumento da dor pélvica tipo cólica abdominal e/ou ganho no volume abdominal devido a dificuldade do sangue menstrual em sair do útero para a vagina por este orifício. Nestes casos, necessitamos dilatar o neoorifício sob sedação e colocarmos novamente um molde para ajudar que o processo de cicatrização resulte num neoorifício com aberturas suficiente para a fácil passagem do sangue menstrual, e assim também no sentido contrário da ascensão do espermatozoide da vagina para dentro do útero chegando ao óvulo na trompa necessário para a gravidez durante a ovulação.

GRAVIDEZ

Os números de gravidez ao redor do mundo com a realização desta técnica na literatura médica são realmente animadores, e a tornam como a melhor opção do tratamento do câncer de colo uterino de estádio inicial para pacientes que desejam manter a fertilidade. Orientamos tentar a gravidez 6 meses após a cirurgia com exames de controle normais. Como fatores que dificultam a gravidez, temos a estenose do colo uterino já citado acima, a diminuição das glândulas do canal cervical com diminuição do tampão mucoso e incompetência istmo cervical levando a um maior número de partos prematuros. Caso a paciente não engravide por meio natural em 6 meses, orientamos a tentar a fertilização in vitro. A taxa de gestação fica em torno de 75% menor que os 85% da população geral. A gestação deve ser acompanhada em centro com experiência em gestação de alto risco devido ao risco aumentado de uma ruptura prematura de membrana de 20% em comparação aos 4% da população geral. É orientado para o obstetra e paciente que o parto deva ser feito por cesariana, pois a paciente tem uma cerclagem uterina (espécie de contenção da abertura do colo uterino através da passagem de um fio ou fita de contenção ao redor do colo uterino residual) que foi feita durante a cirurgia de traquelectomia radical com a intenção de diminuir a ruptura prematura de membrana.

2 comentários em “Traquelectomia Radical – Cirurgia Preservadora de Fertilidade”

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